在工程施工中，建筑施工人員意外傷害保險可以說(shuō)是施工中必備的險種，它可以很好的轉移因為施工意外導致人員傷亡和醫療費用的風(fēng)險轉移。然而，現實(shí)情況中，建筑工人發(fā)生意外，卻會(huì )遇到拒賠或者少賠的情況。今天小編就通過(guò)一個(gè)案例來(lái)聊聊建筑施工人員意外險遇到拒賠如何應對。

真實(shí)案例

2015年7月13日，某建筑公司項目部下屬分包商的6名施工人員乘坐輕型貨車(chē)（其中4人坐在駕駛室內，2人坐在車(chē)廂里）從生活區域前往工地途中，車(chē)輛發(fā)生側翻，導致車(chē)上1名施工人員當場(chǎng)死亡，還有兩名其他人員不同程度受傷。事故發(fā)生后，建筑公司項目部及時(shí)將受傷人員送至醫院治療，并及時(shí)向保險公司進(jìn)行報案，保險公司指派保險公估人員前往現場(chǎng)查勘事故情況。該事故產(chǎn)生的死亡賠償金、醫療費用等均由建筑公司項目部墊付1603700元。同年10月份，建筑公司項目部按照索賠材料清單遞交了所有索賠資料。

而保險公司以各種理由在該案件發(fā)生一年以后仍然不予理賠。按照保險公司的說(shuō)法，建筑公司項目部與分包商簽訂的分包合同中明確規定“分包商的工人在施工過(guò)程中遭受意外事故的，由分包商自行承擔，項目部不承擔任何責任”，保險公司以此理由拒賠。還有貨車(chē)的車(chē)廂是用來(lái)運輸貨物的，不能承載工人，工人故意違反安全生產(chǎn)的法律、法規、規章，故不予賠付。

本案中，受傷工人構成殘疾的，在項目部所在地的市勞動(dòng)社會(huì )保障部門(mén)進(jìn)行了殘疾鑒定，但保險公司提出殘疾鑒定應當到承保保險公司所在地并且到保險公司指定的殘疾鑒定機構進(jìn)行鑒定，故對項目部在本地所做的鑒定結論不予認可。

案例分析

在建筑施工人員意外險案件中，絕大多數是由于施工人員不嚴格按照操作規程、管理規范等進(jìn)行施工的過(guò)失、疏忽行為所導致，如操作設備導致的傷害、高空墜落等，施工單位平常要加強對工人的安全管理，避免意外事故的發(fā)生。而針對保險公司拒賠的說(shuō)法，作為投保的一方，應該加強保險條款內容的學(xué)習，擴展自身的對抗能力，另一方面重視保險責任的設計，將可能的風(fēng)險或事故類(lèi)型事先在保險方案設計環(huán)節進(jìn)行轉嫁，防患于未然。

一、保險公司拒賠如何應對？

針對保險公司提出的一些拒賠理由，我們應該如何應對？如何才能夠更好的維護自身的保險利益呢？小編就保險公司提出的拒賠和少賠的理由進(jìn)行剖析，對于購買(mǎi)了建筑施工人員以外傷害保險的建筑范圍可以參考一下。

1、保險公司不能因內部約定拒賠意外險

在工程項目施工中，建筑公司項目部為了規避自身風(fēng)險，在與分包商、勞務(wù)方或包工頭等簽訂的合同中均會(huì )約定：分包商的工人在施工過(guò)程中遭受意外事故的，由分包商自行承擔，項目部不承擔任何責任。此約定為項目部與分包商之間的內部約定，不能對抗建筑施工人員意外險的保障責任范圍，不能由此作為拒賠理由。

根據該案例中保險協(xié)議的規定，建筑施工人員意外險的人員保障范圍為：“年齡在16周歲至65周歲能正常工作或勞動(dòng)的，在建筑工程施工現場(chǎng)從事管理或工作，并與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員”，并且約定在提供索賠材料時(shí)僅需提供勞動(dòng)合同或用工證明或工資清單等證明材料即可，由此能夠看出建筑施工人員意外險保障的是在施工現場(chǎng)從事施工相關(guān)工作的人員的保險利益，與這些人員的來(lái)源沒(méi)有關(guān)系，也就是說(shuō)不管是項目部自己的工人，還是分包商、包工頭的工人均受到此險種的保障。推薦閱讀：意外險的種類(lèi)有哪些 購買(mǎi)綜合意外險又有哪些好處？

2、意外險保險條款的除外責任

保險公司拒賠的理由通常會(huì )使用建筑施工人員意外險保險條款中的除外責任。該條除外責任的重點(diǎn)主要包括兩點(diǎn)：一是故意違反，二是違反有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規和規章；而工人違反安全操作規范是否構成違反安全生產(chǎn)的法律、法規和規章呢？很顯然是并不構成。

因為并沒(méi)有到達法律層級，而且據不完全統計，建筑施工人員意外險的案件中90％左右均為施工人員不嚴格執行安全操作規范的過(guò)失或疏忽行為所導致，若此種情況下不予賠付，那么投保建筑施工人員意外險就沒(méi)有任何意義了。就本案而言，工人乘坐在貨車(chē)的車(chē)廂里遭受意外事故的，并不適用上述除外責任。

二、意外險賠付比例是怎么定的？

意外險的賠付比例和意外傷害的傷殘等級有直接的關(guān)系。按照意外險的理賠要求，身故和全殘是全額賠付。而傷殘賠付則根據傷殘等級按照比例進(jìn)行賠付。通常一級傷殘賠付90%，二級傷殘賠付80%……9級傷殘賠付10%，以此類(lèi)推。

現在通行的殘疾鑒定標準有兩個(gè)：一是工傷殘疾鑒定標準，二是保險行業(yè)協(xié)會(huì )發(fā)布的自2014年1月1日生效的《人身保險傷殘評定標準》，兩個(gè)傷殘評定標準在殘疾級別認定上存在一定差異。這在實(shí)際理賠中可能會(huì )導致當地工傷鑒定機構所作的殘疾鑒定保險公司不予認可的問(wèn)題。遇到這種情況怎么辦呢？根據保險合同的規定，無(wú)論是工傷殘疾鑒定標準和保險行業(yè)協(xié)會(huì )發(fā)布的傷殘評定標準，選擇其中一個(gè)都是適用的。保險行業(yè)協(xié)會(huì )發(fā)布的傷殘評定標準僅為行業(yè)內的規定，而工傷殘疾鑒定標準為社會(huì )性的，在保險協(xié)議沒(méi)有明確約定的情況下，保險公司不應當否認工傷殘疾鑒定結果。

結語(yǔ)

好了，關(guān)于意外險遭遇拒賠怎么辦的一些方法都告訴你了，如果覺(jué)得有用別忘了收藏起來(lái)。

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